省衛生廳省財政廳省審計廳省中醫藥局關于進一步
規范新型農村合作醫療管理工作的通知
蘇衛基婦〔2007〕13號 2007年10月12日
各市、縣（市、區）衛生局、財政局、審計局：
我省新型農村合作醫療從2003年開始試點，2004年全面推開，2005年實現了全省農村居民全覆蓋。2006年，全省住院補償165?郾39萬人次，門診補償3974?郾57萬人次，健康體檢一千多萬人次，當年基金使用率88?郾64%。到目前為止，全省參合人口4300萬，參合率達到95%。新型農村合作醫療制度的實施，減輕了農民醫藥費用負擔，因病致貧、因病返貧狀況有所緩解，廣大參合群眾得到了實惠，受到了廣大農民的普遍歡迎。
為貫徹落實全國新型農村合作醫療工作會議精神和衛生部、財政部《關于做好2007年新型農村合作醫療工作的通知》（衛農衛發﹝2007﹞82號）以及衛生部、財政部、國家中醫藥管理局《關于完善新型農村合作醫療統籌補償方案的指導意見》（衛農衛發﹝2007﹞253號）要求，進一步推動我省新型農村合作醫療制度長期、穩定、健康發展，現就進一步規范新型農村合作醫療管理工作通知如下：
一、規范新型農村合作醫療補償方案
（一）合理使用基金。各地要根據人口和經濟狀況，統籌兼顧各縣（市、區）新型農村合作醫療的運行現狀，形成省轄市相對統一的、以住院統籌為主兼顧門診統籌的補償模式。新型農村合作醫療基金主要用于住院統籌支出和門診統籌支出。住院統籌支出主要用于住院費用補償，一般占基金支出總額的70%～75%；門診統籌支出主要用于普通門診費用補償和慢性病大額門診費用補償，一般占基金支出總額的25%～30%。年度累計結余控制在當年基金總額的10%左右，用于防范基金風險。
對當年參加合作醫療但沒有享受補償的農民，可以組織一次體檢，但要合理確定體檢項目和收費標準，加強體檢質量控制，規范體檢資金支出渠道和撥付流程，并為農民建立健康檔案，切實加強農民健康管理，發揮體檢作用。對醫療機構提供體檢服務，要根據服務質量、數量和費用標準支付體檢費用，不得采取直接預撥的方式。
（二）合理制定費用補償方案。堅持以收定支、收支平衡、略有結余的原則，根據籌資水平科學合理測算和確定支付范圍、支出標準和支付額度。門診一般不設起付線，住院起付線可設定為本地區同級醫療機構上一年度次均門診費用的2～3倍。對由縣、鄉兩級醫療機構提供服務的，原則上不再實行分段補償，已經實行分段補償的，要逐步減少分段檔次。由縣以上醫療機構提供服務的，費用補償分段一般不超過5段。補償比例從低到高逐段遞增。鄉、縣及縣以上醫療機構補償比例應從高到低逐級遞減。目前封頂線不低于4萬元。各地補償方案應在每年年底前調整完成，并報省衛生廳、省財政廳審核，從下一年度1月1日起實行。已經實施的補償方案應保持相對穩定，當年原則上不作變動。
各地要在研究制訂新型農村合作醫療補償政策中，增加納入新型農村合作醫療補償范圍的適宜的中醫（含民族醫）診療項目和中醫（含民族醫）品種，適當提高中醫藥服務的補償比例，引導農民選擇安全、有效、價廉的中醫藥服務。
（三）采取便民利民的審核結報方式。要不斷改進新型農村合作醫療審核報銷方式，切實做到便民利民。參合農民在本縣（市、區）范圍內可自主選擇定點醫療機構就醫，在縣以外定點醫療機構就診須按規定辦理轉診手續；在定點醫療機構就醫，按補償方案直接辦理醫療費用補償，費用由定點醫療機構先行墊付，再由合作醫療財政專戶定期結算撥付；在非定點醫療機構就醫，由各地制定具體管理辦法，并加強費用審核，簡化報銷手續，限定報銷時間，方便參合農民。
二、規范新型農村合作醫療基金收繳
（一）逐步提高新農合籌資標準。2008年全省新型農村合作醫療最低籌資額度提高到人均70元，所提高部分，由農民個人繳納5元，其余由地方財政負擔。其中省財政對經濟相對薄弱縣（市、區）人均補助10元。省轄市財政原來對縣（市、區）的補助不能減少，并應繼續加大補助力度。鼓勵有條件的地方進一步增加籌資額度，提高保障水平。同時，建立籌資增長機制，隨著財政收入的增加，逐步增加政府的補助。
（二）規范參合農民資金收繳。各地要積極探索形式多樣、簡便有效、農民歡迎的籌資辦法，堅持手續規范、票據齊全、流程便捷，確保資金籌集安全。收取農民參合資金必須開具省財政廳統一印制的專用票據，嚴禁由鄉鎮政府或村民委員會等墊交參合資金。收取的參合資金要及時上劃到縣（市、區）新型農村合作醫療基金財政專戶儲存。各地要在每年第三、四季度完成下一年度個人參合資金的收繳工作。
對農墾系統、農場、林場、各類開發區中屬于農業人口的居民，按照農民自愿和屬地化原則納入當地新型農村合作醫療參合范圍。居住在鄉鎮的不屬于城鎮職工基本醫療保險參保范圍的城鎮居民，參加新型農村合作醫療，并享受相應的政府補貼政策。
（三）規范各級財政補助資金劃撥。縣（市、區）及設區的市財政部門要在年初預算中足額安排本級財政負擔的新型農村合作醫療補助資金。其中縣（市、區）應在每年申報省補助資金前一次性或按序時進度將本級安排資金和省轄市補助資金撥入縣（市、區）財政新型農村合作醫療基金財政專戶。省財政對經濟薄弱地區的補助資金在每年第二季度前預撥70%，余下30%根據各地申報材料核實后下撥；對非經濟薄弱地區的以獎代補資金在第二年初根據考核情況下撥。被補助地區財政部門要及時將補助資金一次性撥入新型農村合作醫療基金財政專戶。
三、規范新型農村合作醫療基金運行
（一）實行基金封閉運行。各地要認真執行省財政廳、省衛生廳聯合下發的《江蘇省新型農村合作醫療基金財務管理辦法》和《江蘇省新型農村合作醫療基金會計核算辦法》（蘇財社〔2006〕37號），規范基金的預算、支付、結算和管理，正確填寫會計科目，及時填報財務會計報告。基金封閉運行的基本要求是：管用分開，錢賬分離、收支兩條線。通過封閉運行，做到銀行管錢不管賬，經辦機構管賬不管錢，確保基金運行安全。
（二）基金撥付執行“雙印鑒制度”。縣（市、區）新型農村合作醫療管理辦公室按月審核匯總各定點醫療機構應報銷支付的醫療費用，加蓋縣衛生行政部門的財務專用章后送交同級財政部門審核；財政部門審核無誤并加蓋財務專用章后，向合作醫療財政專戶下達付款通知，由代理銀行辦理資金結算業務；代理銀行根據支付憑證及衛生、財政部門的財務專用章（即雙印鑒），直接將資金轉入定點醫療機構的銀行賬戶。
四、規范定點機構醫療服務
（一）建立定點醫療機構準入和退出機制。各縣（市、區）新型農村合作醫療管委會要按照有關規定，負責審核確定醫療機構準入資格。定點醫療機構應在本單位顯著位置懸掛“新型農村合作醫療定點醫療服務機構”標牌。縣（市、區）新型農村合作醫療管理辦公室負責定點醫療機構日常管理和監督，通過日常工作運行檢查和年度工作總結，對定點醫療機構進行評價和考核。對發現問題要及時糾正，問題較多的要給予警告，并督促限期解決，對嚴重違反新型農村合作醫療管理制度的要取消其定點資格，并按有關規定追究有關人員責任。
（二）建立“四公示”、“五合理”制度。各級衛生行政部門要嚴格規范和監管定點醫療機構及其服務行為，通過采取單病種定額付費、醫藥費用清單制等多種措施，提高參合農民實際補償比，控制醫藥費用的不合理增長。定點醫療機構應在醒目位置公示服務項目收費標準、公示藥品價格、公示參合農民醫療費用補償情況，公示監督舉報電話。定點醫療機構要積極支持和配合新型農村合作醫療管理，切實提高服務質量，建立行之有效的自律機制，認真執行疾病檢查、治療、用藥等方面的規范和制度，嚴格執行《江蘇省新型農村合作醫療基本藥物目錄（修訂）》（蘇衛基婦〔2006〕1號），使用目錄外藥品必須告知和征得同意，目錄外用藥比例控制在10%以內，做到“合理檢查、合理診斷、合理治療、合理用藥、合理收費”。
五、加強新型農村合作醫療經辦機構能力建設
（一）認真落實經辦機構編制及人員和工作經費。各地要認真貫徹執行省編委《關于建立縣級農村合作醫療經辦機構的通知》（蘇編〔2004〕23號），認真落實工作人員編制。各級衛生行政部門要認真做好合作醫療監督管理和具體業務工作。各級財政部門要積極支持新型農村合作醫療經辦機構的工作，按規定安排落實人員經費和開展工作所需的日常經費。經辦機構的人員經費按照在職在編人數和規定的工資、津貼、補貼標準核算；工作經費以滿足工作必需為原則合理安排。嚴禁從合作醫療基金中提取，也不得轉嫁給定點醫療機構和參合農民負擔。
（二）改善經辦機構辦公條件。各地新型農村合作醫療管委會要保證經辦機構必需的房屋，配備必要的辦公設備、交通和通訊工具。新型農村合作醫療管理辦公室應具備結報、財會、行政辦公、信息資料管理等功能。各級財政部門對新型農村合作醫療信息化建設要給予必要的支持，盡快實現醫療費用網上審核、即時報銷，并為建立省級信息平臺做好充分準備。同時，鼓勵各市同步建立市級管理平臺，將所轄各縣（市、區）納入平臺統一管理。
（三）加強經辦機構隊伍建設。各地新型農村合作醫療管委會要按照精干高效、公平擇優原則嚴格用人機制，采取公開選聘方式，選擇懂業務、善管理、專業結構合理、綜合素質較高的人充實到新型農村合作醫療經辦機構。經辦機構要定期進行管理人員和專業人員培訓，不斷完善新型農村合作醫療檔案信息和基礎資料管理，提高信息的準確性和及時性。經辦機構工作人員要持證上崗，強化服務意識，不斷提高管理和經辦能力。
（四）規范保險公司參與新型農村合作醫療業務。各地要按照省保監局、省衛生廳、省財政廳《關于完善江蘇保險業參與新型農村合作醫療工作的意見》（蘇保監發〔2006〕106號）要求，對保險公司參與新型農村合作醫療業務進行指導與監督，嚴格執行相關政策，認真執行保險公司參與新型農村合作醫療應堅持的原則，掌握準入條件，規范委托管理運行模式，不斷提高服務質量和效率。
六、強化對新型農村合作醫療工作的監督管理
（一）加強基金運行監管。各地要不斷規范基金監管措施，健全各種監管機制，采取行政監督、財政監督、審計監督、民主監督等綜合措施，加強對新型農村合作醫療基金管理、運行情況的監管，確保基金安全運行。各級財政部門要依據工作職責，切實加強基金的監督與管理，確保基金存儲和使用安全。各級審計部門要建立新型農村合作醫療基金定期審計制度，及時向本級政府和上級審計機關提交審計報告，督促被審計單位及時整改和糾正審計中發現的問題。
（二）建立督查考核和激勵約束機制。各地新型農村合作醫療管委會要以提高農民滿意度為目標，每年定期對新型農村合作醫療實施情況進行分析，對工作進度及完成情況進行檢查和考核。對高質量完成工作任務的地區和個人給予表彰；對工作不力、失職的單位和個人通報批評，情節嚴重的要按照有關規定追究相應責任。各地新型農村合作醫療監督委員會要認真履行職責，檢查監督新型農村合作醫療政策規定、專項基金、費用補償、定期公示等的落實情況，受理并調查處理群眾舉報、投訴，反饋監督檢查結果。
各級衛生、財政、審計部門要在黨委、政府的領導下，進一步健全工作組織，完善工作制度，建立健全目標管理責任制，明確責任、明確進度、明確要求。衛生部門要充分發揮職能作用，加強協調，主動爭取財政、發改、農林、民政、藥監等部門的支持與配合，深入總結和推廣各地取得的成功經驗和做法，協助做好新型農村合作醫療制度宣傳動員，注重制度和機制創新，不斷研究解決實際工作中遇到的新情況、新問題，確保新型農村合作醫療制度全面、穩步推進，持續、健康發展。