省衛生廳關于印發《江蘇省醫院復核評價與
評審辦法（試行）》的通知
蘇衛醫〔2007〕56號 2007年11月9日
各市衛生局、廳直屬有關醫院：
為科學、規范地開展醫院復核評價和評審工作，全面提升我省醫院辦院水平，增強綜合實力，更好地為人民健康服務，根據國務院《醫療機構管理條例》及其實施細則、衛生部《醫療機構評審辦法》等，我廳研究制定了《江蘇省醫院復核評價與評審辦法（試行）》，作為今后一段時期全省醫院復核評價和評審工作的準則。現予以印發，請各地、各有關單位遵照執行。
江蘇省醫院復核評價與評審辦法（試行）
第一章 總 則
第一條 為進一步加強醫院管理，提高醫療質量，保障醫療安全，規范服務行為，提升醫院綜合水平，促進醫院科學發展，根據國務院《醫療機構管理條例》、衛生部《醫療機構評審辦法》等法律法規，制定本辦法。
第二條 醫院復核評價是衛生行政部門對已確定等級的醫院，在評審周期內進行檢查、指導和監督等日常動態管理的主要形式，是履行衛生全行業監管職責的重要措施。包括全面復核評價和專項檢查、考核等多種形式。
醫院評審是衛生行政部門對未明確等次或評審周期期滿后的醫院的管理、醫療服務質量、技術水平、人才隊伍、教學科研、醫德醫風及其他執業活動進行綜合評估、審定，明確其等次的專業技術性活動。醫院級別由衛生行政部門依據區域醫療機構設置規劃確定，不屬醫院評審的范圍。
第三條 復核評價和評審的主要依據是衛生部制定印發的《醫療機構基本標準》、《醫院管理評價指南（試行）》，各級衛生行政部門制定的《醫院評價標準與細則》和專項工作或活動的檢查、考核、評分標準與細則等。
省級衛生行政部門可根據各評審周期內衛生政策導向、醫療衛生工作重點、醫院運行中的實際情況等，調整、修訂復核評價和評審指標與權重。
第四條 全省取得衛生行政部門頒發的《醫療機構執業許可證》的各級各類醫院（不含中醫、中西醫結合醫療機構）均應按本辦法參加復核評價和評審。
第五條 各級衛生行政部門負責制定相應的醫院評價、評審的標準與細則，負責醫院復核評價和評審的組織領導和管理。
第二章 組織機構
第六條 省衛生廳成立江蘇省醫院復核評價和評審委員會（以下簡稱省評委會），下設辦公室、建立專家庫。省評委會是全省醫院復核評價和評審專業性組織，在省衛生廳領導下開展工作。各級衛生行政部門應成立相應的復核評價和評審組織、辦事機構及專家庫。
第七條 省評委會的主要職責是接受省衛生廳委托，開展調查研究，對醫院復核評價和評審政策、措施、評審辦法和程序等提出建議，為衛生行政部門決策提供依據；組織實施對授權范圍內的醫院進行復核評價和等級評審；對復核評價和評審結果提出處理意見；對省轄市醫院復核評價和評審結果進行抽查復核，實行復核評價和評審質量控制。確定、降低或撤銷醫院等次等重大事項應經由常務委員會議研究。
省評委會辦公室負責制定復核評價和評審工作計劃、受理醫院申請、組織協調落實復核評價和評審事務、總結復核評價和評審情況等日常工作。
第八條 省評委會委員主要由在職和部分退休的衛生行政、醫療、護理、醫技等方面有一定工作經驗的管理人員和醫學專家組成，采取省衛生廳提名與各省轄市衛生行政部門、各有關醫院推薦相結合的方式產生。
第九條 省評委會設名譽主任委員1名，主任委員1名，副主任委員、常務委員、委員若干人。主任委員由省衛生廳分管領導兼任，名譽主任委員、副主任委員和常務委員由省衛生廳指定。
省評委會辦公室設在省衛生廳醫政處。辦公室設主任1名，副主任1—2名，秘書1—2名，一般由省衛生廳醫政處工作人員兼任。辦公室可根據工作需要聘用相應的工作人員。
第十條 省評委會委員必須具備以下條件：
（一）熱愛醫院管理工作。
（二）堅持原則，公道正直，清廉無私，保守秘密。
（三）具有主任科員以上行政職務或高級專業技術職務。
（四）有15年以上醫療衛生行政管理或專業技術工作經歷。有較豐富的工作經驗，較高的業務水平，熟悉醫院行政管理和專業技術。
（五）身體健康，能勝任醫院復核評價和評審工作。
第十一條 省評委會建立省醫院復核評價和評審專家庫。專家庫成員由在職和部分退休的衛生行政、醫療、護理、醫技、財務等方面具有一定工作經驗的管理人員和醫學專家組成，采取衛生行政部門提名與有關醫院推薦相結合的方式產生。
第十二條 省評委會專家庫成員應接受醫院復核評價和評審業務培訓，并具備下列條件：
（一）有良好的職業道德和業務素質，原則性強，清廉公道，保守秘密，不徇私情；
（二）掌握現代醫院和衛生管理理論知識，熟悉有關醫療機構管理法律、法規、規章和相關政策；
（三）管理人員應具有10年以上醫院管理工作經驗；
（四）專業技術人員應具有高級專業技術職務；
（五）年齡一般不超過65歲，身體健康并能勝任復核評價和評審工作。
第十三條 省醫院復核評價和評審的組織機構由省衛生廳負責管理。
第十四條 省評委會及其辦公室要建立健全工作制度，保證復核評價和評審工作有序開展。
第三章 權限劃分
第十五條 醫院復核評價和評審實行分級負責制度。
省衛生廳負責制定全省三級綜合醫院、三級專科醫院、二級綜合醫院、各級婦幼保健機構的評價標準與細則。組織領導三級醫院、各級婦幼保健機構的復核評價和評審工作，確認三級醫院、各級婦幼保健機構等次。省評委會負責具體實施。
省轄市衛生行政部門負責制定二級以下（含二級）專科醫院、一級醫院評價標準與細則，并報省衛生廳備案。組織領導轄區內二級醫院的復核評價和評審工作，確認二級醫院等次。同級復核評價和評審委員會負責具體實施。二級甲等醫院報省衛生廳審核后認定。省轄市衛生行政部門也可對所屬的三級醫院進行專項檢查、考核等。
縣（市）衛生行政部門負責組織實施轄區內一級醫院的復核評價和評審工作，確認一級醫院等次。同級復核評價和評審委員會負責具體實施。
第四章 周期與計劃
第十六條100張床位（含100張）以上的醫院、口腔專科醫院評審周期原則上為4年。
其他醫療機構的評審周期為2—3年。
第十七條 在評審周期內，衛生行政部門應對已明確等級的醫院實行全面復核評價和不定期專項檢查、考核與評價等，醫院等級確認后，每2年至少應對其全面復核評價1次。
不定期專項檢查、考核與評價等可每年進行。
第十八條 全面復核評價后，醫院的等次如發生改變，則評審周期從改變之日起重新計算。對同一醫院的全面復核評價和評審不在同一年度進行。
第十九條 各級醫院復核評價和評審委員會應在每年年底前結合本地區實際和申請評審的醫院數量等情況，分別制訂下一年度的醫院復核評價和評審計劃，報經相應的衛生行政部門同意后，將計劃印發各有關醫院。計劃內容包括：年度開展復核評價和評審的醫院數量和名單；各相關醫院提交評審申請的時間，開展醫院復核評價和評審的時間及初步安排；年度醫院復核評價和評審的重點等。
各級醫院復核評價和評審委員應在評審計劃規定的時間內完成復核評價和/或評審工作。
第五章 組織實施
第二十條 醫院復核評價和評審工作堅持科學合理、導向正確、實事求是、嚴格嚴謹、公平公正、公開透明的原則。
第二十一條 醫院復核評價的組織實施：
（一）醫院復核評價的主要內容包括依法執業、醫療服務質量、醫療安全、醫藥費用、履行社會責任、實現公益性質、落實政府部門的指令性任務等。
（二）醫院全面復核評價及各種專項檢查、考核等均可采取明查與暗訪相結合的辦法進行。專項檢查、考核包括醫療質量、三基抽考、整體護理質量、醫院感染控制、藥事管理、檢驗質控、行風建設等醫院工作的各個方面。
（三）醫院復核評價由衛生行政部門按權限劃分，根據年度計劃直接安排，明查應提前通知醫院，暗訪不得事先通知。
（四）醫院復核評價和評審委員會根據復核評價的形式、內容、重點及要求，從所設的專家庫成員中抽取相關專家組成專家組負責現場復核評價工作。專家組組長原則上由醫院復核評價和評審委員會委員擔任，衛生行政部門醫政處（科）工作人員擔任聯絡員兼秘書。
（五）委員和專家與被復核評價單位有利害關系，可能影響公正性的，應主動提出回避，醫院也有權要求其回避。委員和專家的回避由醫院復核評價和評審委員會或相應的衛生行政部門決定。
（六）復核評價結束，各專家組應在7日內將復核評價情況形成書面總結提交醫院復核評價和評審委員會，經審核后報同級衛生行政部門。
（七）各級衛生行政部門應建立醫院復核評價的反饋制度，將醫院復核評價情況以整改建議書的形式反饋被復核評價醫院。整改建議書內容包括復核評價結果和被復核評價醫院存在的主要問題、整改意見和時限等。
（八）被復核評價醫院應根據整改建議書的要求，及時認真進行整改，并在收到整改建議書之日起10日內將整改措施和落實情況書面報告相應的醫院復核評價和評審委員會辦公室和衛生行政部門。
（九）醫院復核評價和評審委員會應對醫院整改的情況進行跟蹤督查，促進整改落實。
第二十二條 醫院評審的組織實施：
（一）未確定等級的醫院應首先由相應的衛生行政部門根據區域醫療機構設置規劃，對照衛生部下發的《醫療機構基本標準》，組織專家論證，確定級別，再按照衛生行政部門下發的醫院評價標準與細則進行自評合格后，于每年年底前向相應的醫院復核評價和評審委員會辦公室提交《醫院等次評審申請書》，申請等次評審。新建醫院（含民辦醫院、中外合資合作醫療機構等）、資源重組后擬改變等次的醫院須在運行3年后方可提出申請。
（二）有下列情況之一者，可不予受理申請：
1. 申請醫院未進行自評或根據醫院等次確定標準自評不合格的；
2. 醫院復核評價不合格的單位，整改期限不到的；
3. 撤銷醫院等次或評審結論為不合格未滿3年的；
4. 發現申請材料等有弄虛作假行為的。
（三）衛生行政部門根據年度評審計劃，將確定的評審時間書面通知申請單位。
（四）醫院評審分自評、調研初評和正式現場評審三個階段，并在規定的時間內完成。自評由醫院自行組織安排。調研初評由醫院復核評價和評審委員會辦公室報經衛生行政部門同意后安排。調研初評結束后，應在7個工作日內向醫院復核評價和評審委員會提交調研初評情況總結和相關資料。調研初評報告內容包括：醫療機構基本情況、調研初評結果、存在的主要問題及改進意見、能否進行正式現場評審的建議等。醫院評審委員會根據調研初評的總結和相關資料，對有疑義的進行復核，具備條件后方可安排正式現場評審。
（五）醫院復核評價和評審委員會根據評審的形式、內容、重點及要求，從所設的專家庫成員中抽取相關專家組成評審專家組負責現場評審工作。專家組組長原則上由醫院復核評價和評審委員會委員擔任，衛生行政部門醫政處（科）工作人員擔任聯絡員兼秘書。
（六）委員和專家與被評審單位有利害關系，可能影響公正性的，應主動提出回避，醫院也有權要求其回避。委員和專家的回避由醫院復核評價和評審委員會或相應的衛生行政部門決定。
（七）現場評審采取聽取匯報、醫院主要負責人答辯、組織醫院黨政領導班子全體人員和部分職能部門負責人考試、實地察看和調查、檢查病案與相關資料、專業理論與技術操作考核、技術項目評估等方式。
（八）現場評審工作結束后，專家組應在7個工作日內將評審總結和結果密封后提交醫院復核評價和評審委員會。
評審總結和結果應包括以下內容：
1. 評審工作概況；
2. 《醫療機構基本標準》的符合情況；
3. 醫院評價標準和細則評分表，包括總得分、各項指標得分、扣分情況及相關依據；
4. 被評審醫院存在的主要問題及改進意見和建議；
5. 需要說明的其他問題；
6. 評審專家組組長及全體成員簽字。
（九）醫院復核評價和評審委員會對評審總結和結果進行討論并簽署意見，呈報相應的衛生行政部門審批。委員會如有疑義，可要求專家組對某些項目進行重新審議或評審。討論時應執行回避制度。
（十）衛生行政部門在收到醫院復核評價和評審委員會提交的報告和相關材料后，應在20個工作日作出評審結論，并通知委員會、被評審的醫院，同時報送上一級衛生行政部門備案。對評審不合格的醫院應提出整改意見。
（十一）評審過程中發現有下列情況之一者，應終止評審：
1. 提供虛假評審資料，有偽造、涂改病歷及有關檔案資料等弄虛作假行為的；
2. 有人民來信、來訪反映醫院重大違法、違規、違紀行為，并提供明確線索，評審期間無法調查核實的；
3. 違反評審紀律，采取不規范行為，影響評審專家的公正公平性，干擾評審專家工作的；
4. 衛生行政部門規定的其他情形。
第二十三條 醫院復核評價和評審工作有關的各種原始材料由醫院復核評價和評審委員會辦公室存檔，保存期限不低于評審周期。
第六章 結果處理及確認
第二十四條 醫院復核評價的結果處理：
（一）全面復核評價結論針對醫院既定等級，根據醫院評審確定等次的標準作出，分為合格、不合格。
（二）在評審周期內，在全面復核評價前有下列情形之一者，實行單項否決，直接定為不合格：
1. 社會評價綜合滿意度≤80%的；
2. 在醫德醫風、醫療質量和醫療安全等方面存在重大缺陷，造成嚴重不良后果的；
3. 發生重大安全事故，出現人員傷亡，造成較大社會影響的；
4. 發生重大違法、違規、違紀事件，造成嚴重社會影響的；
5. 衛生行政部門規定的其他情形。
（三）對全面復核評價結論為不合格醫院的處理意見分為限期整改、黃牌警告、降低或撤銷等次三種。
（四）全面復核評價的結論和處理意見應經醫院復核評價和評審委員會研究討論后，由相應的衛生行政部門核準公布。對不合格醫院，衛生行政部門應根據醫院復核評價和評審委員會的研究結果，決定給予限期整改、黃牌警告、降低或撤銷醫院等次的處理。
（五）衛生行政部門應將結論和處理意見及時通知相應的醫院復核評價和評審委員會和被復核評價醫院，并報上一級衛生行政部門備案。
（六）衛生行政部門應將全面復核評價結果向社會公布，并作為醫療機構校驗的依據之一。
（七）屬于不定期專項檢查、考核等形式的復核評價，則根據具體的檢查、考核評分細則，以評分為主，并將檢查、考核結果在一定范圍內進行通報。
第二十五條 醫院評審的結果處理和確認：
（一）醫療機構等級分為三級六等：即三級甲等、三級乙等；二級甲等、二級乙等；一級甲等、一級乙等。
（二）醫院評審最終得分由周期性一次綜合評審、評審周期內復核評價及下一級衛生行政部門檢查考核等三部分評分結果組成。其中一次性綜合評審得分占70%，復核評價得分占20%，下一級衛生行政部門檢查考核評分結果占10%。如下一級衛生行政部門無檢查考核評分結果，則復核評價得分占30%。原未定等次新申報評審的醫院的評審最終得分構成由相應的衛生行政部門結合實際確定。
（三）醫院評審結論分為合格、不合格兩種。最終得分大于或等于規定滿分的90%為甲等，小于90%、大于或等于75%為乙等，小于75%為不合格。
（四）在評審周期內，出現第二十四條第（二）項情形之一者，實行單項否決，直接定為不合格。
（五）醫院評審結論和等次應經醫院復核評價和評審委員會研究討論后，由相應的衛生行政部門審批確認。
（六）衛生行政部門在正式批準醫院等次前，應將醫院等次評審結果通過報紙、網絡等媒體進行公示，公示時間為7日，無疑義后再正式批準，同時向社會公告。
（七）評審合格的醫院，由衛生行政部門按評審權限發給省衛生廳統一制作的評審合格證書或等級證書（以下簡稱評審證書）及標識，原衛生部等級醫院的標識不得繼續懸掛使用。評審證書須標明有效期，有效期應與醫院評審周期相同。評審證書有效期滿前6個月，醫院應重新申報，到期不申報則自動取消等次，并不得再繼續使用原證書和標識，原證書和標識應由發證的衛生行政部門收回。醫院的等級標識必須與證書相符。
（八）在評審證書有效期內，經查實確在接受評審過程中弄虛作假，發證機關有權撤銷原評審結論，并收回所發證書和標識。
第二十六條 被復核評價或評審的醫院對結論有異議的，可在接到衛生行政部門下發的結論后30日內，向所屬衛生行政部門或上一級衛生行政部門提出重新審核的書面申請，并提交有關材料，說明充分理由。
受理申請的衛生行政部門可以委托合適的醫院復核評價和評審委員會實施。重新審核結論由受理的衛生行政部門作出，并作為最終結論。
第二十七條 醫院在平時工作中發生重大事故、事件及違法、違規、違紀案件等，造成嚴重社會影響的，相應的衛生行政部門應及時委托醫院復核評價和評審委員會嚴肅認真進行核查，一經查實，則應視情況予以黃牌警告、降低或撤銷醫院等次。
第二十八條 降低或撤銷醫院等次應經相應的醫院復核評價和評審委員會研究通過后，由發證的衛生行政部門予以處理。
第七章 監督管理
第二十九條 各級衛生行政部門應加強對醫院復核評價和評審工作的組織領導與監督管理，確保醫院復核評價和評審工作的公正公平，維護醫院復核評價和評審工作的公信力。
第三十條 各級衛生行政部門應加強對醫院復核評價和評審工作實施方案、人員組成、回避制度的執行情況、程序、紀律執行情況等方面的審查和監督，貫徹落實本辦法所規定的醫院復核評價和評審的原則。
第三十一條 參加復核評價和評審專家的勞務費用由相應的衛生行政部門統一發放。被復核評價或評審的醫院不得以任何名義向專家組成員饋贈禮品、禮金及發放勞務費用等。
第三十二條 各級衛生行政部門工作人員和參加醫院復核評價或評審的人員在醫院復核評價或評審過程中，應嚴格遵守國家法律、法規和廉潔自律的規定，不得利用職務或工作之便收受財物或謀取不正當利益。對有上述行為者，應依法依規嚴肅處理。醫院復核評價和評審委員會成員、專家庫成員發生上述行為者，相應的衛生行政部門應取消其委員或專家庫成員資格。
第三十三條 各級衛生行政部門應將醫院復核評價和評審結果定期進行公布，主動接受社會監督。
第三十四條 上級衛生行政部門應對下級衛生行政部門的醫院復核評價和評審工作進行監督、檢查和指導。上級衛生行政部門應對下級衛生行政部門的醫院復核評價和評審結論進行抽查復審。如發現原結論與實際情況不符，上級衛生行政部門有權變更下級衛生行政部門的評審結論。
第三十五條 各市、縣（市）衛生行政部門應在每年底前將本地區開展醫院復核評價和評審工作的總結逐級上報上一級衛生行政部門。
第八章 附 則
第三十六條 各市、縣（市）衛生行政部門應根據本辦法，結合實際制定實施辦法或細則。
第三十七條 城市社區衛生服務中心、按照規劃擬轉型為社區衛生服務中心的區級醫院、鄉鎮衛生院等不參加醫院復核評價和評審。其他醫療機構復核評價和評審參照本辦法執行。
第三十八條 本辦法由江蘇省衛生廳負責解釋。
第三十九條 本辦法自頒布之日起施行。